日　 期

论著（报告）标题

刊物、出版单位

（学术会议）名称

主办单位

本人承担情况

本人任现职以来工作总结

（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人签名：　　　　　　

年　　月　　日

年度（任期）考核情况

年　份

受聘专业技术职务（岗位）

考核等次

考核单位

备注