名 称
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| 地理坐标
| 经度： 纬度：
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地 址
| 省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇） 村（场）
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联系电话
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| 启用时间
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易感动物种类
| 养殖单元（户/舍）数
| 存栏数（头/只）
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猪
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牛
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羊
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其他（ ）
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2．调查简要信息
调查原因
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调查人员姓名
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| 单位
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发现首个病例日期
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| 接到报告日期
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| 调查日期
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二、现况调查
1．发病单元（户/舍）概况
户名或猪舍编号
| 母猪/育肥猪/仔猪①
| 存栏数②
（头）
| 最后一次该病疫苗免疫情况
| 病死情况
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应免
数量
| 实免
数量
| 免疫时间
| 疫苗种类
| 生产厂家
| 批号
| 来源
| 发病数③（头）
| 死亡数（头）
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注：①母猪/育肥猪/仔猪：同一单元同时存在母猪、育肥猪、仔猪的，分行填写；
②存栏数：是指发病前的存栏数；
③发病数：是指出现该病临床症状或实验室检测为阳性的动物数。
2．疫点发病过程（用于计算袭击率）
自发现之日起
| 新发病数
| 新病死数
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第1日
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第2日
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第3日
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第4日
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第5日
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第6日
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第7日
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第8日
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第9日
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第10日
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3. 诊断情况
初步诊断
| 临床症状：
病理变化：
初步诊断结果： 诊断人员：
诊断日期：
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实验室诊断
| 样品类型
| 数量
| 采样时间
| 送样单位
| 检测单位
| 检测方法
| 检测结果
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诊断结果
| 疑似诊断
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| 确诊结果
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4．疫情传播情况
村/场名
| 最初发病时间
| 存栏数
| 发病数
| 死亡数
| 传播途径
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5．周边野生易感动物分布及发病情况
