一、企业基本信息

企业名称（以工商管理机关或海关出口统计的名称为准，盖公章）：

法定代表人：

注册资本（万元）：

企业网址：

股权结构（50%以上控股股东名称及控股比例）

企业统一代码：

清真食品准营证（或许可证）号：

邮政编码：

通讯地址：　　

传 真：　　　　　　

联系人及电话：　　

企业所有制性质　　　　　　　　　　　 （在相应选项上打“√”，下同）：　　

国有独资企业（　）、国有控股（　 ）、民营企业（　）、中外合资企业（　）、外商独资企业（　 ）、其他（　）

企业经营类型：

1、50%以上销售额为流通型企业（　）　　　　　　　　　　　　　　　　2、50%以上销售额为自产或加工的生产型企业（　）

按50%以上销售商品分行业　 （只能选一项）：

清真食品生产加工（　）、穆斯林用品生产加工（　）

其他行业（　）

近三年来有无严重违法违规行为：无（　　）　有（　　）

二、企业规模及状况

上年销售收入

500万元及以下（　）、501-1000万元（　）、1001-5000万元（　）

5001万元-9999万元（　）、1亿元及以上（　）；

绝对值为　　　　　万元

主营产品名称

上年主要产品销售额及销售市场

1、　主要产品名称：

2、　销售额：

3、　出口额：

4、　国内销售市场

5、　出口市场：

6、　出口方式（自营、代理的比例）

出口额占销售额比例　　%

上年末资产总额

500万元及以下（　）、501-1000万元（　）、1001-5000万元（　）

5001-9999万元（　）、1亿-10亿元（　）、10亿元以上（　）；

绝对值为　　　　　万元

三、企业内部管理水平

取得各类管理体系认证

HALAL（　 ）、ISO9000（　 ）、GMP（　 ）、HACCP（　 ）、ISO14000（　 ）、其他（　 ）

海关分类管理评级

AA级（　 ）、A级（　 ）、B级（　 ）、C级（　 ）、D级（　 ）

检验检疫分类管理评级

1级（　 ）、2级（　 ）、3级（　）

银行信用等级

AAA级（ ）、AA级（ ）、A级（ ）、B级（ ）、C级（ ）、D级（ ）

企业整体管理水平

高（　 ）、较高（　 ）、一般（　 ）、差（　 ）

四、企业研发创新能力

科学技术进步奖

无（　 ）、国家级（　 ）个、自治区级（　 ）个

企业技术中心

无（　 ）、国家级（　 ）个、自治区级（　 ）个

工程技术研发中心

无（　 ）、国家级（　 ）个、自治区级（　 ）个

高新技术企业

否（　 ）、国家级（　 ）、自治区级（　 ）

高新技术产品数量

无（　 ）、（　 ）个

知识产权保护

无（　）、专利技术（　）个、商标注册（　）个

名牌产品

驰名商标

出口品牌

五、企业社会责任及贡献

本年年末职工人数（含临时工、聘用人员）

1、流通型企业 ：5人及以下（　）、6-10人（　）、11-20人（　）、21-30人（　）、31-40人（　）、41人及以上（　）；

绝对值为　　人；其中穆斯林职工人数：

2、生产型企业：50人及以下（　）、51-100人（　）、101-200人（　）、201-300人（　 ）、301-400人（　）、401人及以上（　）；绝对值为　　　人；其中穆斯林职工人数：

3、上年企业上缴国家税收　　　　　万元。

六、企业发展目标及要求

1、到2012年企业发展的具体目标，产值、主要产品发展规模，国内外主要目标市场；

2、到2012年企业新建或技改项目简介；

3、企业目前存在的主要困难；

4、企业对政府部门的希望和要求。

（本栏内容单独以书面材料的形式上报）