江苏省卫生厅关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》的通知
（苏卫医〔2010〕57号）
各市卫生局，厅直属有关医院：
为贯彻落实
卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年五月二十七日
附件：
江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据
卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《
病历书写基本规范》等，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
