姓名　　　　　　性别　　　　 民族

贴照片处

（2寸近期免冠照）

年龄　　　 岁（　　　　　年　　 月出生）

文化程度　　　　　　政治面貌

从事乡医工作年限　　 年；获得乡医证书时间　　　　年　　月

工作单位

执业类别：以西医为主（　）　 以中医为主（　）

学历情况：

大学本科及以上（ ）大学专科（ ）中专（ ）中专水平（ ）其他（ ）

执业资格： 执业医师（　）　 执业助理医师（　）　 乡村医生（　）

通讯地址　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮政编码

村卫生室电话（区号　　）　　　　 住宅电话　　　　手机

本人简历

如为中国共产党代表大会代表、人大代表或政协委员，请详细注明是哪一级代表或委员，并注明任期起止时间和届别

受过何种奖励

事迹材料（请另附页，并提供5寸近期工作或生活照片共2张）

身份证复印件