姓名　　　　　　性别　　　　 民族

贴照片处

（2寸近期免冠照）

年龄　　　 岁（　　　　　年　　 月出生）

文化程度　　　　　　政治面貌

联系电话（区号　　）　　　　

从事乡医工作年限　　 年；获得乡医证书时间　　　　年　　月

工作单位

执业类别：以西医为主（　）　 以中医为主（　）

学历情况：

大学本科及以上（ ）大学专科（ ）中专（ ）中专水平（ ）其他（ ）

执业资格： 执业医师（　）　 执业助理医师（　）　 乡村医生（　）

本人简历

受过何种奖励

事迹材料（可另附页）

县级卫生行政部门意见

（盖章）

年　月　日

市级卫生行政部门意见

（盖章）

年　月　日