以下问题是有关您及您的家庭的一些基本情况，请将答案填入右侧的“”内
A1、性别： （1） 男 （2） 女
A2、您今年 周岁
A3、您的现有文化程度如何？
（1）不识字或识字很少 （2）小学 （3）初中（4）高中/职高/中专
（5）大专/本科 （6）硕士及以上
A4、您现在的职业是什么？
（1）国家机关、党群组织负责人 （2）企事业单位负责人 （3）专业技术人员
（4）办事人员和有关人员 （5）农、林、牧、渔、水利业生产人员
（6）商业和服务业人员 （7）生产及运输设备操作工人 （8）学生
（9）失业人员及下岗人员 （10）离退休人员 （11）外来务工
（12）其他（请注明 ）
A5、您的家庭常住人口数 人（指每年在家居住半年以上）
A6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少？
（1） 5%以下 （2） 5%-10% （3） 10%-15% （4） 15%-20% （5） 20%以上
A7、您参加的医疗保险是什么？
（1）公费医疗 （2）农村合作医疗 （3）商业医疗保险
（4）职工医疗保险（5）全自费
（6） 其它（请注明 ）
第二部分 社区基本医疗服务评价（B）
B1、过去一年中，您患病后，常去的医疗卫生机构是：
（1）社区卫生服务中心（站） （2）二、三级医院 （3）职工医院
（4）部队医院 （5）私人诊所 （6）其他医疗机构
B2、 您到过XX（被调查机构）社区卫生服务中心（站）就诊吗？
（1）是 （2）没去过（结束第二部分调查）
B3、 过去的一年当中您去过该社区卫生服务中心（站）就诊几次？
B4、 您到您居住区内的社区卫生服务中心（站）就诊是否万便
（1）很近，很方便 （2）有点远，但还可以 （3）太远了，不方便
B5、 您在该社区卫生服务中心（站）就诊时，医生接诊时的情况是：
（1）能耐心听取您叙述病情，作细致的检查 （2）诊治检查不细致
（3）三言两语就开处万
B6、 您在该社区卫生服务中心（站）就诊时，护士的服务
（1）态度亲切和蔼，操作熟练准确 （2）态度好但技术不行
（3）技术好但态度不好 （4）态度不好技术也不好
B7、您请该社区卫生服务中心（站）的医生或护士到家里出过诊吗如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意（未请过的不填）
