企业名称

经营地址

企业类型

主　要

负责人

电 话

采矿许可证号

许可范围

发证日期

有效期

证书编号

（长）FM安许证字[　　　 ]　　　　 号

原证书编号

（变更、延续）

评价机构名称

评价机构资质证书编号

安全评价报告中问题整改情况

材料审查情况：

现场审查情况：

审查人员意见：

审查人（二人签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　 月　　　 日　　　　

审查部门意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　 月　　　 日

许可证颁发机关意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

经办人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　 月　　　 日