*公民身份号码

*姓　　名

*照片

*性　　别

*出生日期

年　月　日

别名或绰号

民　　族

*服务处所

文化程度

*户籍地派出所

婚姻状况

*户籍地详址

*户籍地联系电话

*现住地详址

*现住址联系电话

*血　　型

*身　 高

CM

足长

　　　CM

体　　型

特殊特征

（填写肢体残缺等）

脸　　型

特殊标记

（如：胎记、纹身部位大小数量等）

*病人类别

□肇事肇祸、　□轻微滋事、□其他

*信息来源

□医院、□案件办理、□走访、□其他、□医疗机构、□社会救助

*现实状态

□在家居住、□住院治疗、□羁押服刑、□下落不明、□就学、□就业

*身份类别

□国家公务员、□技术人员、□职员、□企业管理人员、□工人、□农民、□学生、

□现役军人、□自由职业者、□个体经营者、□无业人员、□退离休人员、□其他

*诊断医院

（县级或县级以上精神科或专科医院）

*诊断日期

年　月　日

*诊断医师

*诊断单号

法定监护人姓名

监护人身份号码

监护人性别

监护人与病人关系

监护人服务处所

监护人电话

监护人住址

*批准录入人

*管控力量类别

□亲属看管、□单位看管、□社区看管、□医疗救治、□责任民警

*管控人员所属省市县（区）

*辖区派出所

*责任民警姓名

*民警联系电话

*主管领导

*主管领导电话

备 注