附件：山东省静脉用药调配中心（室）设置申请书
二〇一〇年六月九日
附件：
山东省医疗机构静脉用药调配中心设置申请书
申请单位
主管部门
申请日期 年 月 日
医疗机构基本情况
| 机构名称
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| 地址
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| 邮编
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| 性质
| 综合性医院（ ）专科医院（ ）
| 等级
| （ ）级（ ）等
| 联系人
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| 联系方式
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| 注册机关
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| 静脉用药调配中心（室）设置相关情况
（请对照《静脉用药集中调配质量管理规范》逐项填写，可附页）
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人员
情况
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房屋
、设施和布局
情况
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仪器和设备情况
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| 药品
、耗材和物料情况
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| 规章制度建设情况
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| 卫生与消毒情况
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| 静脉用药调配过程质量管理
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其他
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| 县级卫生行政部门意见：
签 章
年 月 日
| 市级卫生行政部门意见：
签 章
年 月 日
| 省级卫生行政部门意见：
签 章
年 月 日
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