参保居民因病情需要转往本市以外就医，发生的统筹基金支付范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5％。
第十六条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上部分，统筹基金支付60%，统筹基金每年的最高支付限额为5000元。
第十七条 参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女，凡符合国家和我省生育政策而发生的生育医疗费用，顺产的统筹基金支付400元，剖腹产等难产的统筹基金支付800元。
第十八条 一个保险年度内，统筹基金最高支付限额为3.5万元。参保人员既有住院医疗费，又有门诊慢性病规定病种门诊医疗费的，统筹基金的支付限额按照上述标准分别计算，但统筹基金累计支付限额不超过3.5万元。
第十九条 为解决最高支付限额以上的医疗费用，城镇居民在参加基本医疗保险的基础上可同时参加大额补充医疗保险，具体办法由市劳动和社会保障部门负责制定。
第二十条 参保居民发生的住院医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
1、在非定点医疗机构治疗的（急诊除外）；
2、中断缴费期间治疗的；
3、未经批准转外地医疗机构治疗的；
4、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；
5、患者住院未按规定期限结算的；
6、私自涂改处方或自行开方索取的；
7、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
8、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等进行治疗的；
9、按照国家和省规定应当由个人支付的。
第五章 医疗服务管理
第二十一条 参保人员住院发生的医疗费用，医疗保险经办机构如与定点医疗机构实现联网结算的，个人自付部分由参保人员支付，其余由医疗保险经办机构与定点医疗机构定期结算。如未实现联网结算的，住院费用先由参保人员个人垫付，治疗终结后三个月内持参保证、住院医疗费用清单、治疗费用原始票据（外出期间急诊住院的还需持急诊挂号手续，转院治疗的需持转院备案手续）等相关资料，到所参保的县（市、区）医疗保险经办机构办理结算事宜。
第二十二条 急诊、抢救病人可在就近的非定点医疗机构就诊住院，待病情稳定后必须转入定点医疗机构住院治疗。
