姓　　名

性　　别

职　务

出生年月

政治面貌

职　称

工作单位

先进类别

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主要事迹（可附页）

所在单位意见

（盖章）

年　 月　日

审核意见

省辖市主管部门

（盖章）

年　 月　日

审批意见

省建设厅

（盖章）

年　 月　日