备注：此表一式两份，一份留存备案，一份交区（县）卫生监督所。
附件5：
卫生监督协管工作信息汇总表
一、公共场所卫生被监督单位信息汇总表及填报说明（表1）
填报单位（章）： 统计时限： 单位：户
单位类别
| 单位数
| 职工
总数
（人）
| 从业
人员数
（人）
| 持健康合格证明人数
（人）
| 集中
空调
通风
系统
| 饮用水
| 有效
卫生
许可证
（份）
| 卫生许可证发放情况
（份）
| 量化分级管理
等级评定情况
|
合计
| 集中
式
供水
| 二次供水
| 分质供水
| 分散式供水
| 其他
| 合计
| 新发
| 变更
| 延续
| 注销
| 合计
| A级
| B级
| C级
| D级
|
（1）
| （2）
| （3）
| （4）
| （5）
| （6）
| （7）
| （8）
| （9）
| （10）
| （11）
| （12）
| （13）
| （14）
| （15）
| （16）
| （17）
| （18）
| （19）
| （20）
| （21）
| （22）
|
总计
| a
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
住宿场所
| b
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|
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|
|
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|
|
沐浴场所
| c
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|
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|
|
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|
|
|
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|
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|
|
游泳场所
| d
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|
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|
|
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|
|
|
|
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|
|
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|
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|
美容美发场所
| e
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|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
候车（机、船）场所
| f
|
|
|
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|
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|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
其他
| g
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|
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