法定代表人（负责人）
电话
2．企业存在的职业病危害类别
石棉尘 □ 石英砂 □ 其他粉尘 □； 有机溶剂 □ 有机毒物 □；
噪声 □ 其他物理因素 □；放射性物质 □； 其他有害物质 □
3．企业现有职工人数
人，接触职业病危害因素总人数
人。
二、职业卫生管理
1．是否设立职业卫生管理机构？ 是□ 否□
2．是否配备职业卫生专业人员？ 是□ 否□ （专职
人/兼职
人）
3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□ 否□
4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□ 否□
三、健康监护
1．职业健康监护档案：有□ 无□ （应建
份，实建
份）
2．职业健康检查
上岗前：应查
人，实查
人；
在岗期：应查
人，实查
人，检出职业禁忌
人，调离原岗位
人；
离岗时：应查
人，实查
人；
四、职业卫生审查
本年度有无新、改、扩建项目？ 有□ 无□
是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？ 是□ 否□
被检查人（签名）：
日期：
年
月
日
检查人员（签名）：
日期：
年
月
日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
现场检查记录（医疗机构）
医疗机构名称：
法定代表负责人
地 址：
电 话
一、医疗机构执业许可证号：
悬挂于明显处所 是□ 否□
诊疗范围：
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□
伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□
《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□
二、人员资格：
抽查医生
人，护士
人。
被抽查执业人员持相关资格证上岗 是□ 否□
被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致
是□ 否□
聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写人员姓名：
（ ） 是□ 否□
三、一般情况
诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□
医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是□ 否□
医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是□ 否□
工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是□ 否□
各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是□ 否□
四、医疗文书：
门诊日志记录：姓名□ 性别□ 年龄□ 诊断□ 住址□ 填写无漏项 是□ 否□
病历：患者一般情况□ 临床诊断□ 执业人员签名□ 字迹清晰□
处方：与病历记载一致□ 执业人员签名□ 字迹清晰□
五、传染病报告：
传染病报告卡有□ 无□，传染病报告员有□ 无□，程序和要求是□ 否□知晓。
半年内诊治传染病人
例，已报告是□ 否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□ 否□。
传染病报告无迟报漏报现象 是□ 否□
六、医院感染控制：消毒人员培训是□ 否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□ 否□
设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有□ 无□
消毒药剂：戊二醛□ 过氧乙酸□ 含氯消毒剂□ 其他
，
消毒剂按要求配制是□ 否□，标有名称、配制日期及失效日期是□ 否□
处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是□ 否□
消毒器械：紫外线灯□ 高压灭菌锅□ 其他
，
消毒器械有效是□ 否□，使用规范是□ 否□；消毒记录完整是□ 否□。
抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是□ 否□
七、医疗废物处理：
一次性医疗用品使用后处理：毁形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重复使用是□ 否□，
处置台上是□ 否□发现放有用过的一次性医疗用品
设置医疗废物暂存点是□ 无□，布局合理是□ 否□，有明显标示是□ 否□，通风良好是□ 否□，
分类存放是□ 否□，医疗废物收集桶有□ 否□，黄色收集袋有□ 否□，与生活垃圾混放是□ 否□，医疗废物转运是□ 否□备有防护物品。
医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他
医疗污水处理：符合要求是□否□ 医疗废物建立登记台帐是□ 否□
被检查人签名： 检查人员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
现场检查记录（二次供水）
一、基本情况
设施管理单位名称：
负责人：
联系电话：
设施管理单位地址：
邮政编码：
设施地址与位置：
供水人口数：
万，日需水量：
m
3
设施基本结构：蓄水池 口 水箱 口
水处理： （过滤 口 软化 口 矿化 口 消毒 口 其他 口）
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有 口 无 口
（2）水质污染报告制度：有 口 无 口
（3）水质污染防范措施：有 口 无 口
（4）设施清洗、消毒和检验记录：有 口 无 口
2、卫生管理人员数：
，持有健康证人数：
，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：
是 口 否 口
（2）蓄水池周围10m 以内无污染源： 有 口 无 口
（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物： 有 口 无 口
（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施。 有 口 无 口
（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是 口 否 口；入口有无上锁装置：有 口 无 口
（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通： 是 口 否 口
（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件： 是 口 否 口
（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒： 是 口 否 口
（9）每年对水质进行检验，并有检验报告。 是 口 否 口
被检查人签名： 检查人员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
附件4：
案件转交单
违法单位名称
| | 地址
| |
法人（负责人、店主）姓名
| | 电话
| |
经营项目
| | 许可项目
| |
主要违法事实
| |
卫生监督协管员意见
| 签字：
日期：
|
公共卫生科负责人意见
| 签字：
日期：
|
卫生监督所案件经办人意见
| 签字：
日期：
|
