学校声明：上述所填内容属实；承保的保险公司已将《校（园）方责任保险条款》内容向学校作了明确说明；学校对《校（园）方责任保险条款》内容及承保的保险公司的说明已经了解。
投保学校 （ 签章 ）
年 月 日
附件4：
《校方责任保险出险通知书》
学校全称
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| 客户代码
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投保险种
| 校方责任保险
| 保险期限
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事故发生的具体时间、地点、当事人姓名、性别、年龄、所在班级：
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事故发生原因、经过、学生受伤程度：
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学校施救过程、处理措施、目前学生康复状况：
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学校对本次事故的认定意见及已发生的医疗费用总额：
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联系人
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| 联系电话
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注：1、客户代码指投保学校校方责任保险的保险单号；
2、本通知书具体格式以保险公司统一提供的为准。
附件5：
校方责任保险责任认定书
被保险人
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| 出险地点
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出险时间
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| 出险原因
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保险单号
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| 报案时间
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出险的主要原因、受损程度及范围、施救经过：
学校签章：
日期：
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出险学校对本次事故的初步认定意见：
学校签章：
日期：
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县（市、区）校方责任保险管理部门对本次事故的初步认定意见：
负责人签名：
日期：
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市校方责任保险管理部门意见：
负责人签名：
日期：
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省校方责任保险管理部门意见：
负责人签名：
日期：
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