填写说明：
1．住宅地址和单位地址至少填写一项，并在表中勾选；
2．邮政编码应与通信地址对应，并在表中勾选；
3．申请提取周期应在表中勾选；
4．提取限额为职工提取记录单中职工实际申请的提取限额扣除已累计提取后的金额；
5．请职工妥善保管住房公积金卡，若丢失应立即挂失补办并通知银行。
附件3：
住房公积金约定提取终止通知
年 月 日
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┃ 申请人姓名 ┃ ┃ 申请人住房公积金账号 ┃ ┃
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┃ 证件类型 ┃ ┃ 证件号码 ┃ ┃
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┃ 联系电话(手机) ┃ ┃
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┃ 单位住房公积金账号 ┃ ┃ 单位名称 ┃ ┃
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┃ ┃ □住宅地址 ┃ ┃
┃ 通信地址 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ □单位地址 ┃ ┃
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┃ ┃ □住宅邮编 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 邮政编码 ┃ ┃ ┃ 提取原因 ┃ ┃
┃ ┃ □单位邮编 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ 提取限额 ┃ ┃
┃ 房屋地址 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┣━━━━━━━━━╋━┫
┃ ┃ ┃ 已提取金额 ┃ ┃
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┃ 住房公积金 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 开户行 ┃ ┃住房公积金卡卡号 ┃ ┃
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┃ 提取周期 ┃ ┃ 终止原因 ┃ ┃
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┃个人签字： ┃银行印章： ┃
┃ 年 月 日 ┃ 年 月 日 ┃
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