职业健康检查机构：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表人：

　　填表时间：

　　表2　职 业 病 诊 断 记 录 本

编号	被诊断人姓名	被诊断人单位名称	诊断日期	诊断人员	讨论	结　　论	报告时间

　　诊断机构：　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人：

　　填表时间：

　　表3　医疗机构门诊日志

编号	姓名	性别	年龄	现 住 址	工作单位	发病 时间	就诊 时间	诊　　 断	诊断 时间	报告 时间

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