31.2对确诊的高血压患者，每年提供至少4次随访。每次随访要询问病情，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。

1

未按规定开展随访、健康指导、填写随访记录酌情扣分。

31.3按照规范为高血压患者每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

0.5

体检项目不完整者扣0.2分，记录不真实者不得分。

31.4对2型糖尿病患者进行每年至少4次随访。每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。

1

未按规定开展随访、健康指导、填写随访记录酌情扣分。

31.5对确诊的2型糖尿病患者，每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

0.5

体检项目不完整者扣0.2分，记录不真实者不得分。

32.完成高血压、2型糖尿病管理项目年度目标

5.5

32.1分城乡高血压病患者健康管理率达到年度目标。

1

低于目标的60%不得分，每降低2个百分点扣0.1分，每发现1例未管理扣0.1分。

32.2分城乡高血压病患者规范管理率。

1

达到80%得满分；低于80%，每降低2个百分点扣0.1分，扣完为止。

项目

类别

考核评估内容及标准

分值

评分标准

考核评估方法

四、

服务

及其目标完成情况

（50分）

32.3分城乡35岁以上首诊患者测血压率。

0.5

达到80%得满分；低于80%，每降低2个百分点扣0.05分，扣完为止。

32.4分城乡高血压患者健康体检率。

0.5

32.5分城乡高血压管理人群血压控制率。

0.5

32.6分城乡2型糖尿病患者规范管理率。

1

达到80%得满分；低于80%，每降低2个百分点扣0.1分，扣完为止。

32.7分城乡2型糖尿病患者健康体检率。

0.5

达到80%得满分；低于80%，每降低2个百分点扣0.05分，扣完为止。

32.8分城乡2型糖尿病管理人群血糖控制率。

0.5

（九）重性精神疾病患者管理

2

33.完成重性精神疾病患者管理任务

1

33.1管理居家的重性精神疾病患者，每年至少随访4次，做好康复指导，并进行1次全面评估。

0.6

随访记录资料不完整扣0.1分，记录不真实不得分。康复指导记录不完整扣0.1分。未开展全面评估扣0.1分。

抽查病例，查阅管理服务记录，要求按时随访，填写内容真实，有康复指导记录；查看转诊记录和随访情况。

33.2组建苏木乡镇（街道）、嘎查村（居）委会重性精神疾病基层管理网络，建立工作机制，工作记录完整。

0.4

未组建基层管理网络不得分，未建立工作机制扣0.1分，工作记录不完整扣0.1分。

查阅组建网络和机制的有关资料，与有关人员访谈。

34.完成重性精神疾病患者管理项目年度目标

1

34.1明确诊断的重性精神疾病患者管理率达到年度目标要求。

0.3

低于目标的60%不得分，每降1个百分点扣0.1分，每发现1例未管理扣0.1分。

抽查病例，查看健康档案和管理服务记录，核查管理率、规范管理率和显好率，入户核实。

34.2明确诊断的重性精神疾病患者规范管理率达到年度目标要求。

0.5

34.3重性精神疾病患者显好率。

0.2

达到60%得满分；低于60%，每降低5个百分点扣0.1分，扣完为止。

项目

类别

考核评估内容及标准

分值

评分标准

考核评估方法

五、

居民满意度与社会综合评价

（20分）

35．居民接受基本公共卫生服务真实性符合率。

6

符合率低于80%不得分，每降低1个百分点扣0.6分。

每个社区/苏木乡镇抽查30户。按照拟定的调查问卷，走访居民家庭，服务机构内随机访谈；赴机构、政府等实地察看公示情况，检查公示记录。与各类人群入户调查统筹进行。

36．基本公共卫生服务对居民的方便、快捷性评判。

2

根据服务提供的方便、快捷方面存在的问题酌情扣分。

37．居民基本公共卫生服务项目知晓情况。

3

知晓率低于60%不得分，每降低1个百分点扣0.1分，扣完为止。

38．居民对基本公共卫生服务的满意情况。

5

满意率低于60%不得分，每降低1个百分点扣0.2分，扣完为止。

39．居民对基本公共卫生服务的利用情况。

4

服务利用率低于60%不得分，每降低1个百分点扣0.15分，扣完为止。