承办企业全称（盖章）： 企业联系人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日
验收负责人（签字）： 联系电话： 设区市经贸委（贸发局、商贸办）盖章： 验收日期： 年 月 日
验收小组成员（签字）：
附件2：
“万村千乡市场工程”配送中心验收申请表
填报单位（盖章） 填表人： 填报时间： 年 月 日
承办企业名称
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企业详细地址
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获得承办资格的时间
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| 所属行业
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| 注册资本（万元）
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法定代表人
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| 邮政编码
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| E-mail
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联系人
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| 电 话
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| 传真
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配送中心项目总投资（万元）
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配送中心基本情况
| 是否符合当地商业网点规划
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| 是否具有商品购进、库存、销售及门店管理的信息管理系统
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是否已经投入使用并发挥配送功能
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| 已建立了商品配送业务并签订了5年以上供货合同的农家店数量（个）
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配送中心面积（平方米）
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| 日用消费品配送中心品种（个）
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配送车辆（辆）
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| 农资配送中心的农资品种（个）
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验收意见（合格或不达标）及验收日期
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年 月 日
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验收负责人及验收小组成员（签字）：
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设区市经贸委（贸发局、商贸办）意见（盖章）
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年 月 日
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