申请人签名：
年 月 日
附件13
职业病诊断鉴定办公室
抽取专家名单确认书
当事人：
本次随机抽取职业病诊断鉴定专家 名，候补职业病诊断鉴定专家2名，名单已进行封存归档。
如无异议，请签名确认。
年 月 日
（盖章）
当事人签名：
年 月 日
附件14―1
职业病诊断鉴定委员会
鉴定对象
姓 名
| | 性 别
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| 身份证号码
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用 人 单 位 名 称
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原诊断机构
| | 诊断结论
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本 次 鉴 定 时 间
| | 本次鉴定地点
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参 加
鉴 定
专 家
| 姓 名
| 工作单位
| 职 务
| 备 注
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邀 请
专 家
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申请职业病诊断鉴定原因：
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职业史、既往史：
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职业病诊断鉴定记录
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附件14―2
职业病诊断鉴定委员会
职业病诊断鉴定记录
鉴定对象
姓 名
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| 用 人
单 位
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鉴定所用资料的名称和数目：
1、职业病诊断申请书
2、职业病诊断证明书
3、职业史、既往史
4、职业健康监护档案
5、职业健康检查结果
6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料
7、用人单位证明该劳动者为该单位职工的资料
8、当事人身份证复印件
9、其他必要的有关材料
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份；
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份。
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鉴定委员会专家意见：
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