注：本表格一式一份，由鉴定机构存档。
附件6
职业病诊断鉴定办公室
职业病诊断鉴定申请回执
（当事人）：
你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，并提供以下打“√”部分的材料：
（ ）职业病诊断证明书 份；（ ）职业病诊断鉴定书 份（首次）；（ ）职业病诊断鉴定申请书 份；
（ ）职业史、既往史 份；
（ ）职业健康监护档案 份；
（ ）职业健康检查结果 份；
（ ）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份；
（ ）用人单位证明材料 份；
（ ）身份证复印件 份；
（ ）其他必要的有关材料 份：
|
我办将于10个工作日内对你所提供的材料进行审核。请在10日后前来办理有关手续。
年 月 日
（盖章）
领取人签名：
年 月 日
注：本通知一式二份，一份交申请人，一份由鉴定机构存档。
附件7
职业病诊断鉴定办公室
申请职业病诊断鉴定材料补充通知书
（当事人）：
你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请材料收悉。根据有关规定，你还须补充以下“√”部分材料，并会同用人单位到我办缴交职业病诊断鉴定费用人民币叁仟伍佰元（￥3500.00元）整，以便办理职业病诊断鉴定受理手续。补充材料请于30日内提交，不能提交的请给予书面说明。
特此通知。
附：需补充提供的材料：
（ ）职业病诊断证明书 份；
（ ）职业病诊断鉴定书 份（首次）；
（ ）职业病诊断鉴定申请书 份；
（ ）职业史、既往史 份；
（ ）职业健康监护档案 份；
（ ）职业健康检查结果 份；
（ ）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份；
（ ）用人单位证明材料 份；
（ ） 身份证复印件 份；
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（盖章）
年 月 日
领取人签名： 年 月 日
注：本通知一式三份，一份交鉴定对象或代理人，一份交用人单位，一份由鉴定机构存档。
附件8
职业病诊断鉴定办公室
受理职业病诊断鉴定申请通知书
（当事人）：
你于 年 月 日向我办申请对
职业病诊断进行鉴定，并提交有关申请材料。经审核，符合受理条件，我办同意受理你的职业病诊断鉴定申请。
特此通知。
年 月 日
（盖 章）
领取人签名：
年 月 日
注：本通知一式三份，一份交鉴定对象或代理人，一份交用人单位，一份由鉴定机构存档。
附件9
职业病诊断鉴定办公室
不予受理职业病诊断鉴定申请通知书
（当事人）：
你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，并提交部分材料。 因你未能按时提交所需补充的材料，又没有就此作出合理的书面解释，我办不予受理你的职业病诊断鉴定申请。
特此通知。
年 月 日
（盖 章）
领取人签名：
年 月 日
注：本通知一式三份，一份交鉴定对象或代理人，一份交用人单位，一份由鉴定机构存档。
附件10
职业病诊断鉴定办公室
职业病诊断鉴定专家抽取委托书
职业病诊断鉴定办公室：
本人自愿委托贵办公室代理从市职业病诊断鉴定专家库中抽取职业病诊断鉴定委员会组成专家，特此委托。
当事人签名：
年 月 日
附件11
职业病诊断鉴定回避申请书（当事人）
职业病诊断鉴定办公室：
因 专家与病人（用人单位）之间存在利益关系，特申请 专家回避，请批准为荷。
申请人签名：
年 月 日
附件12
职业病诊断鉴定回避申请书（专家）
职业病诊断鉴定办公室：
因 病人（用人单位）与本人之间存在利益关系，特申请 病人的专家鉴定会回避，请同意为荷。
