鉴定对象

用人单位

职业病鉴定办公室向鉴定委员会移交有关材料

当事人提交的材料：

（　 ）职业病诊断申请书　　　　　份；

（　 ）职业病诊断证明书　　　　　份；

（　 ）首次职业病诊断鉴定书　　　份；

（　　）职业史、既往史　　　　　　份；

（　 ）职业健康监护档案　　　　　份；

（　 ）近期职业健康检查结果　　　份；

（　 ）工作场所历年职业病危害因素检测评价资料　　　　　　　　　　　份；

（　 ）用人单位证明材料　　　　　份；

（　 ）当事人身份证复印件　　　　份；

（　 ）其他必要的有关材料　　　　份。

记录性材料：

（　）鉴定工作流程记录 1份 （　 ）材料移交记录　　　 1份；

（　 ）有申请人签名的申请鉴定须知　　　　　　　　　　　1份

（ ）鉴定受理通知书　　　 1份；

（ ）抽取专家名单确认书　 1份。

办 公 室

人员签名

鉴定委员会

主任 签 名

移 交

时 间

鉴定委员会向职业病鉴定办公室移交有关材料

当事人提交的材料：

（ ）职业病诊断申请书　　　　　　份；

（ ）职业病诊断证明书　　　　　　份；

（ ）首次职业病诊断鉴定书　　　　份；

（ ）职业史、既往史　　　　　　　 份；

（ ）职业健康监护档案　　　　　　份；

（ ）近期职业健康检查结果　　　　份；

（　）工作场所历年职业病危害因素检测评价资料　　　　　　　　　　　　份；

（　）用人单位证明材料　　　　　 份；

（　）当事人身份证复印件　　　　 份；

（　）其他必要的有关材料　　　　 份。

记录性材料：

（　）鉴定工作流程记录　　1份；

（　 ）材料移交记录　　　 1份；

（　 ）有申请人签名的申请鉴须

知　　　　　　　　　　　 1份

（　 ）鉴定受理通知书　　 1份；

（　 ）抽取专家名单确认书 1份。

（　 ）鉴定过程记录　　　 1份；

（　 ）职业病诊断鉴定书　 1份；

（　 ）鉴定证明书审核记录 1份。

鉴定委员会

主 任 签 名

办 公 室

人员签名

移　交

时　间

鉴　 定　对　象

性 别

身份证

号码

申　　请　　 人

与鉴定对象关系

联　系　 电　话

申 请

日 期

申请诊断

鉴定次数

通　信　 地　址

邮政编码

工　作　 单　位

邮政编码

单 位 联 系 人

联 系 人 电　话

原诊 断 机 构

诊 断　结　 论

申请诊断鉴定原因：

职业接触史：

提交的资料名称及份数：

　　　 1、职业病诊断鉴定申请书

　　　 2、职业病诊断证明书

　　3、职业史、既往史

　　　 4、职业健康监护档案

　　　 5、近期职业健康检查检验结果

　　　 6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料

　　　 7、用人单位证明当事人在本单位基本情况的材料

　　　 8、身份证复印件

　　　 9、其他必要的有关材料

份；

份；

份；

份；

份；

份；

份；

份；　　　

份。

备注：

申请人签名

经办人签名