本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议（或“双方当事人请求本院确认其自行达成的如下协议”）：
……（写明协议内容）。
……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
3.《最高人民法院关于适用＜
中华人民共和国民事诉讼法）审判监督程序若干问题的解释》第
二十五条规定：“有下列情形之一的，人民法院可以裁定终结审查：（一）申请再审人死亡或者终止，无权利义务承受人或者权利义务承受人声明放弃再审申请的；（二）在给付之诉中，负有给付义务的被申请人死亡或者终止，无可供执行的财产，也没有应当承担义务的人的；（三）当事人达成执行和解协议且已履行完毕的，但当事人在执行和解协议中声明不放弃申请再审权利的除外；（四）当事人之间的争议可以另案解决的。”据此，在对当事人提出的再审申请进行审查的过程中，出现上述情形之一的，人民法院可以裁定本案终结审查。此时无论案件审查到什么程度，也无论能否确认再审事由是否成立，都可以直接裁定终结审查。故在此裁定书中应简洁地写明导致审查终结的特定情形，而不必涉及原生效裁判的具体内容，也不必涉及再审事由是否成立的问题。
样式八：民事调解书（上级法院提审用）
× × × ×人民法院
民事调解书
（××× ×) ×民再字第××号
申请再审人（一、二审诉讼地位）：……
被申请人（一、二审诉讼地位）：……
原审原告（或生效裁判中的其他称谓）：……
申请再审人× × ×（简称× × ×）因与被申请人×××（简称×××)……（案由）纠纷一案，不服× × × ×人民法院（××× ×) ×民× ×号民事判决（裁定或调解书），向本院申请再审。本院于××××年× ×月××日作出（× × ××）×民××号民事裁定，提审本案。
……（一般应简要写明案件事实）。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议（或“双方当事人请求本院确认其自行达成的如下协议”）：
……（写明协议内容）。
……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审 判长× × ×
审 判员× × ×
审 判员× × ×
× × × ×年× ×月× ×日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记员× × ×
说明：1．本调解书样式供上级人民法院根据当事人申请而提审本案，在再审过程中，组织当事人达成调解协议，以调解方式结案时使用。
2．当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与样式三相同。
3．再审调解书应当简明。在案件来源部分，交代清楚原生效判决及本案再审依据即可。一般应简要写明案件的基本事实，当事人双方要求或同意略写的，也可以略写。另外，根据《
最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞审判监督程序若干问题的解释》第
三十六条的规定，应当写明“本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力”。
样式九：刑事案件受理通知书（受理案件用）
× × × ×人民法院
受理通知书
（× × × ×) ×刑监字第× ×号× × ×：
你就＿申诉一案，现在本院申诉审查庭立案审查，承办人
，书记员（联系电话：010-852-6______）。
特此通知。
（院印）
× × × ×年× ×月××日
＊＊如需向本院邮寄案件材料，请在来信上写明申请再审人姓名及案号“(200）高民申字第＿号”字样以及所提交其他材料名录（材料必须用A4纸，黑色碳素笔书写或打印）。
邮寄地址；北京市朝阳区建国门南大街10号，北京市高级人民法院申诉审查庭＿（收），邮编：100022。
样式十：刑事案件驳回通知书（驳回被害人、近亲属申诉用）
× × × ×人民法院
驳回申诉通知书
（××××)×刑监字第× × ×号
×××：（写明申诉人姓名或名称）
