长三角地区工伤职工异地康复申请表
申 请 人：
参 保 地：
申请康复机构：
用 人 单 位：
工伤经办机构：
工 伤 职 工
| 姓 名
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| 性 别
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| 出 生
年 月
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| 工伤职工
近期1吋
照片
| 身份证
号码
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| 联系人
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| 联系
电话
| | 联系地址
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| 邮 编
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| 参保地
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| 劳动保障
卡号
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| 用 人 单 位
| 名 称
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| 联系人
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| 联系
电话
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| 联系地址
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| 邮编
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| 参保地工伤经办机构
| 名 称
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| 联系人
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| 联系电话及传真
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| 电子邮箱
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| 联系地址
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| 邮编
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| 工伤认定部位
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| 工伤认定决定书编号
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| 工伤职工受伤简况及目前伤残情况：
| 用人单位意见：
经办人： 二Ｏ 年 月 日 （盖 章）
| 参保地工伤经办机构审查情况及意见：
经办人： 二Ｏ 年 月 日 （盖 章）
| 申请提交材料清单：
1、身份证复印件
2、工伤认定书复印件
3、病历资料复印件
| 递交申请日期： 二Ｏ 年 月 日 递交人签字：
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