| 单位名称 | | 单位地址 | |
| 法定代表人 | | 联系电话 | |
| 营业面积 | | 安全出口总宽度（m） | | 安全出口数量（个） | |
| 序号 | 自 查 内 容 | 自查结果 |
| 1 | 办理证照是否齐全（工商营业执照、文化许可证、消防审验及开业前检查、治安报备等） | |
| 2 | 场所所在建筑名称、使用性质及其层数 | |
| 3 | 营业核定人数 | |
| 4 | 场所内疏散指示标志是否沿疏散走道、墙面或主要疏散路线设置，是否在疏散通道、安全出口处使用容易误导疏散的玻璃、镜子等进行装修装饰 | |
| 5 | 是否采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料装修，软包、地毯、沙发、窗帘等是否经过阻燃处理 | |
| 6 | 防火门能否正常启、闭，闭门器是否完好。 | |
| 7 | 利用手动按钮能否启动防火卷帘。 | |
| 8 | 疏散通道是否畅通、安全出口有无锁闭现象 | |
| 9 | 手动报警按钮报警功能是否有效。 | |
| 10 | 消防泵能否正常启动，远距离启泵按钮能否启动消防泵。 | |
| 11 | 对自动喷水灭火系统进行末端放水试验，水流指示器和压力开关的报警功能、自动启泵功能和信号显示是否正常。 | |
| 12 | 对室内消火栓进行放水试验，消火栓、消防水带、消防水枪连接是否牢靠，水压是否正常，有无漏水现象。 | |
| 13 | 能否通过自动方式打开排烟口、启动送风机、排烟机。 | |
| 14 | 消防事故广播是否处于完好状态，从背景音乐状态下能否强切至事故应急广播状态。 | |
| 15 | 紧急情况下，能否及时将卡拉OK房间的画面、音响消除，播送火灾警报，引导人员安全疏散。 | |
| 16 | 灭火器有无严重锈蚀、变形；压力指示器的指针是否指示在绿色区域范围内，保险销、铅封（塑料带、线封）是否完好无损；如使用干粉灭火器，是否为ABC类干粉灭火器。 | |
| 17 | 消防应急灯具的安装位置是否符合要求，切断消防应急灯具的主电源后，是否立即转入应急状态，主电源恢复后，是否能自动恢复到主电工作状态。 | |
| 18 | 员工是否经过消防安全培训，消防控制室人员是否持证上岗，灭火和应急疏散预案是否符合单位实际。 | |
| 其它情况说明 | |
