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北京市民政局关于印发《北京市社会办养老服务机构入住老年人生活自理能力评估工作方案》的通知

　　*本表一式四份，分别由福利处、协会、区县民政局和机构留存。

　　附件3：
　　北京市社会办养老服务机构入住
　　老年人生活自理能力评估报告

　　机构名称：

评估对象

基本信息

姓名

　

性别

　

年龄

　

民族

　

身份证号码

　

入住时间

　

家庭联系电话

　

评估项目

评估结果

得分

复评结果

得分

1. 大便

　　　　

2. 小便

　　　　

3. 修饰

　　　　

4. 用厕

　　　　

5. 吃饭

　　　　

6. 位置转移

　　　　

7. 步行活动

　　　　

8. 穿衣

　　　　

9. 上下楼梯

　　　　

10. 洗澡

　　　　
　

合计得分

　

合计得分

　

备注

　　　　　


第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页
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