| 北京市民政局关于印发《北京市社会办养老服务机构入住老年人生活自理能力评估工作方案》的通知 |
附件2：
评估申请表
区县： 申请机构（盖章）： 首次申请时间： 年 月 日
机构执业许可证编号
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| 机构地址
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| 机构性质
| 行政、事业单位办
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| 国内合资、合作办
| | 村、居集体办
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| 社会团体（组织）办
| | 个人或私营企业办
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| 中外合资、合作办
| | 入住状况
| 床位
总数
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| 入住老
人总数
| | 其中
| 完全自理
人数
| | 不能完全
自理人数
| | | 申请评估
总人数
| | | 区县民政局主
管科室审核意
见
| 签字： 盖章： 年 月 日
| | 协会意见
| 签字： 盖章： 年 月 日
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