随访婴儿结局
　　本次分娩时间：　　　年　　　 月　　　 日　随访时间：　　　年　　　 月　　　 日
　　婴儿情况：性别： ① 男　　　② 女
　　是否有出生缺陷：① 有（名称：　　　　　　　　　　　 ）　　② 无

　　随访者　　　　　　 单位　　　　　　　　　

　　注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。

　　附件2　　　 年　　 季度 育龄妇女服用叶酸统计表
　　发放单位名称　　　　 　　　　　　　　　　　发放员： 　　　　　　　　　　

姓名	年龄	预计怀孕时间	是否签定 知情同意书	领取瓶数	随访情况
					怀孕时间	孕前3个月～孕早期共服用叶酸多少瓶（天）

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