附件：1、育龄妇女叶酸发放及随访登记表
2、育龄妇女服用叶酸统计表
3、项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
二00九年四月三日
附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村
是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日）
既往妊娠生育史： ① 死胎 例
② 自然流产 例
③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ）
是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月）
② 是 （末次月经时间： 年 月 日）
是否签订知情同意书 ① 是 ② 否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶酸
| 发放登记
| 随访登记
| 发放
时间
| 是否
怀孕
| 孕周
（周）
| 领取人
签字
| 随访
时间
| 是否
服完
| 随访者
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