注：[1]检查单位数为存在新改扩建项目单位数；[2]检查单位数、合格单位数、合格率栏内请分别同时填写检查人数、合格持证人数、合格持证率；[3] 检查单位数、合格单位数、合格率栏内请分别同时填写检查种（次）数、持合格批件数、持合格批件率。
填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
附表2
2009年二次供水单位卫生管理检查情况汇总表
市、州
县（市、区） 单位（盖章）：
类别
| 项目
| 检查单位数
| 合格单位数
| 合格率%
| 备注
|
新改扩建项目
| 1.经过卫生部门审查、验收[1]
|
|
|
| |
组织与管理
| 2.卫生管理主体单位明确
|
|
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| |
3.配备专门的管水人员
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| |
4.卫生管理制度
|
|
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| |
5.水污染事件报告制度
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| |
6.设施定期清洗消毒制度
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| |
7.水污染事件防范措施
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| |
工作档案
| 8.定期清洗消毒记录
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| |
9.水质检测记录（检验报告）
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| |
设施
| 10.饮用水箱专用
|
|
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| |
11.蓄水池或水箱容积符合要求
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|
|
| |
12.饮用水箱入口上锁装置
|
|
|
| |
13.无下水管与溢、泄水管不得与市政供水直连
|
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|
| |
14.蓄水池周围10m内无污染源
|
|
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| |
管水人员
| 15.健康证明[2]
| /
| /
| /
| |
16.卫生知识培训证[2]
| /
| /
| /
| |
健康相关产品
| 17.涉水产品卫生许可批件[3]
| /
| /
| /
| |
18.消毒产品卫生许可批件[3]
| /
| /
| /
| |
注：[1]检查单位数为存在新改扩建项目单位数；[2]检查单位数、合格单位数、合格率栏内请分别同时填写检查人数、合格持证人数、合格持证率；[3] 检查单位数、合格单位数、合格率栏内请分别同时填写检查种（次）数、持合格批件数、持合格批件率。
填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
附表3
2009年学校自备供水卫生管理情况检查汇总表
市、州
县（市、区） 单位（盖章）：
类别
| 项目
| 城市学校
| 农村学校
|
检查单位数
| 合格单位数
| 合格率%
| 检查单位数
| 合格单位数
| 合格率%
|
新改扩建项目
| 1.经过卫生部门审查、验收[1][2]
| | | | | | |
卫生许可
| 2持有效卫生许可证[2]
| | | | | | |
组织与管理
| 3.卫生管理制度
| | | | | | |
4.水污染事件报告制度
| | | | | | |
5.卫生管理人员
| | | | | | |
6.水质检验人员[2]
| | | | | | |
7.水源卫生防护
| | | | | | |
8.水污染事件防范措施
| | | | | | |
工作档案
| 9.卫生管理法规、标准、规范
| | | | | | |
10.日常水质检测记录或报告
| | | | | | |
11.向卫生部门报送检测资料[2]
| | | | | | |
设施
| 12.具有水质净化设施[2]
| | | | | | |
13.具有水质消毒设施或措施
| | | | | | |
14.具有水质检验室[2]
| | | | | | |
15.水质净化设施运行正常[2]
| | | | | | |
16.消毒设施或措施运行正常
| | | | | | |
17.蓄水设施定期清洗消毒
| | | | | | |
供管水人员
| 18.健康证明[2][3]
| /
| /
| /
| /
| /
| /
|
19.卫生知识培训证[2][3]
| /
| /
| /
| /
| /
| /
|
健康相关产品
| 20.涉水产品卫生许可批件[4]
| /
| /
| /
| /
| /
| /
|
21.消毒产品卫生许可批件[4]
| /
| /
| /
| /
| /
| /
|
注：[1]检查单位数为存在新改扩建项目单位数；[2]只适用于按规定应实施卫生许可管理的学校自备供水；[3]检查单位数、合格单位数、合格率栏内请分别同时填写检查人数、合格持证人数、合格持证率；[4]检查单位数、合格单位数、合格率栏内请分别同时填写检查种（次）数、持合格批件数、持合格批件率。
填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
附表4
2009年供水单位监督检查行政处罚情况汇总表
市、州
县（市、区） 单位（盖章）：
水单位类别
| 检查单位数
| 违法单位数
| 处罚情况
|
限期改进单位数
| 罚款单位数
| 罚款金额（元）
|
地级以上城市市区市政水厂
|
|
|
|
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|
地级以上城市市区自建水厂
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|
|
|
|
县（市）政府所在地市政水厂
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|
县（市）政府所在地以外乡镇水厂
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|
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|
|
二次供水单位
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城市学校自备供水
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农村学校自备供水
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合 计
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填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
附表5
2009年饮用水水质卫生监测结果登记表
市、州
县（市、区） 单位（盖章）：
序号
| 采样地点
| 采样日期
| 水样类型
| 供水单位
| 供水单位基本信息
| 检测项目
（列举检测指标）
| 检测结果（合格、不合格）
| 不合格项目及检测值
|
实际日供水量
（立方米）
| 实际供水人口（人）
|
1
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
