市州卫生局意见

　 （盖章）

　 年　月　日

县区卫生局意见

　　（盖章）

　　年　月　日

派出单位意见

　　（盖章）

　 年　月　日

指导老师基本情况

姓名

性别

民族

籍贯

政治面貌

出生年月

学历

学位

毕业院校

现工作单位

及职务/职称

从事专业

指导老师意见

　　　　　　签名：

　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

接收单位人事部门意见

　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

省卫生厅人事部门意见

　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日