督导人员签名：

　　表2-2
　　
　　　　　 市（州）　　　县（市、区） 　　　 乡（镇）卫生院　　　　　　　　　　　　　　　 2009年9月　 日
　　说明：1.调查对象：卫生院院长和妇幼专干
　　2.请在各问题的答案上画圈，在下划线上直接填文字或数字
　　一、现场访谈（1-5访谈院长，6-15访谈妇幼专干）
　　1.你院总人数　　　 人　其中：卫生技术人员　　　 人；　妇产科和妇保医生　　　 人，
　　其中大专及以上学历的人数为 _____人，中级职称及以上_____人
　　2.你院共有床位　　　　张
　　3.你院现开展的产科业务：①接平产　②接难产　③剖宫产　④无住院分娩
　　4.2008年是否收到本项目配备的设备
　　①是　②否　若回答“是”，共　　　 件；设备名称__________、_________、_________
　　5. 急救中心救护车是否能直接到达乡（镇）：①是　　 ②否
　　6. 你如何掌握孕情
　　①定期下乡询问　②村医或村保健员上报　　③与计生部门联合，进行妇科检查时发现　 ④与民政部门联合，从新婚即进行动态管理　⑤其他 　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　7.你县建立孕产妇保健手册由谁做　 ①村医或村保健员　　　②乡卫生院
　　8..2008年你乡（镇）活产数　　　 ；住院分娩人数　　　，其中在本卫生院住院分娩人数　　　。
　　9..你乡（镇）2008年孕产妇死亡　　 例，死亡原因分别是　　　　　　　　　　　　　　
　　10. 你知道“降消”项目的目标是什么？请判断此回答　①正　确　②错误
　　二、查看记录
　　11.查看有无基本信息（活产数、死亡数等）记录本　①有　②无
　　12. 孕产妇系统管理记录本　 ①有　②无　若“有”，2008年系统管理的孕产妇　　　　
　　13.高危孕产妇管理花名册 ①有　②无　若“有”，当年筛查出评分≥10分的高危孕妇　　例；其中在本院分娩　　 例，转送上级医院　　　例
　　14.高危孕产妇报告记录①有　②无　若“有”，填写是否完整：①是　②否
　　15.高危孕产妇转诊记录　 ①有　②无　若“有”，填写是否完整：①是　②否
　　三、存在的问题、改进的措施、典型事例等

　　督导人员签名：

　　表2-3
　　
　　　　　 市（州）　　 县（市、州）　　　 乡（镇）卫生院　　　　　　　　　　　　2009年9月　日
　　说明：1. 调查对象：卫生院产科医生
　　2. 在各问题的答案上画圈，在下划线上直接填文字或数字
　　一、现场询问
　　1. 你的学历　 ①本科　②大专　③中专　④高中　⑤初中
　　2. 专业职称　①高级　②中级　③初级　④无
　　3. 你是否参加过项目培训　①是　②否　若回答“是”，　　次；培训内容 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　对你最有帮助的内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　4. 县里是否有医生下来指导过你　①是　②否　若回答“是”，来过 　　　　　 次；
　　指导内容 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　5. 你是否知道转诊病人结局 ①是　②否
　　6. 你如何知道转诊病人结局　①中心告知　②自己打听　③家属告知　④不知道
　　7. 是否对接生员进行助产技术的培训　①有　②无

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