疫苗□注射器□
附表8
乙肝疫苗免疫接种工作组织实施情况统计表
（省、市、县通用）
填表单位（盖章）：______省______市（地、州）________县（区
项 目
| 本 级
| 下 级
| 总 计
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宣传教育
| 报刊、广播电视宣传（次）
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展出版面（张次）
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张贴宣传画（副）
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张贴宣传单（张）
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悬挂横幅（幅）
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出版画、墙报（版次）
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培训
| 培训学生骨干（人）
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培训校医（人）
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培训其他人员（人）
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接种现场
| 固定接种点数（个）
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临时接种点数（个）
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现场接种人员（人）
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现场临时人员（人）
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督导
| 卫生系统督导员（人）
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教育系统督导员（人）
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后勤保障
| 活动经费（元）
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注射器供应量（支）
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疫苗供应量（人份）
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疫苗实际使用数（人份）
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动用车辆数（辆）
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填表人： 填表日期： 年 月 日
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附表9
免疫接种工作前期准备工作评价表
被督导单位：_____省_____市（地、州）_____县（区） 单位负责人：
内 容
| 结 果
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一、组织领导
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1．是否成立领导小组？（以领导小组的人员名单为准）
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2．在免疫接种开展之前是否已经完成了部门协调、协作？（目前各部门是否明确各自职责）
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3．是否有足够的人员参加预防接种活动？（根据现场了解和登记的人员名单）
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二、社会动员
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4．是否分发（或在接种点张贴）有关的宣传海报或标语？
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三、实施计划
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5．是否已制订了明确的实施计划? （实施计划的内容包括目标人群数量、疫苗数量、参加人员、交通工具、冷链、安全注射以及废弃物的管理）
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6. 是否该单位按照既定实施计划的时间安排完成各项内容？
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四、人员培训
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7．是否在规定的时间内完成了工作人员培训？（以培训会议签到簿名单为准）
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8．培训内容是否遵照实施方案的内容？
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五、物资分配
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9．是否疫苗和配套数量的AD已经分发完毕？
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10．冰箱是否有完整的、正确的温度记录？
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11．是否就预防接种过程中交通工具进行充分的安排?（包括疫苗运输、更换冰排、督导）
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12．根据实施计划和各种材料的实际数量填写下表。
名称
| 实际数量
| 是否充足?
| 名称
| 实际数量
| 是否充足?
| 1） 冰箱
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| 4）注射器
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| 2） 冷藏包
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| 5） 接种通知单
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| 3） 冷藏箱
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| 6） 宣传单
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