编号

姓名

性别

年龄

班级

疫苗生

产企业

规格

批号

注射器生产企业

批号

接种

日期

接种

剂次

接种

剂量

接种

途径

接种

部位

反应发

生日期

发现/

就诊日期

主要症状体征

是否

住院

转归

报告

日期

调查

日期

反应

分类

临床

诊断