摸底登记员：　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　登记时间：　　 年　　月　　 日　　　　　　　　　　　　　　　 接种员：　　　　　　　

　　附表3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （接种单位联）



　　　　，您好：
　　乙肝是一种严重危害身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。为了让在校大学生免受乙肝侵害，在中国肝炎防治基金会的支持下，今年将对我省大专院校在校学生开展乙肝疫苗免疫接种活动。所有2009年9月01日至2010年7月31日期间的在校大学生，如未完成3针接种，且未感染过乙肝病毒，我们都会免费接种乙肝疫苗。
　　如果您患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对乙肝疫苗成分有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。
　　为避免乙肝病毒危害您的健康，请您于_____年____月____日，带本通知单到________________________________接种乙肝疫苗。
　　第1针接种时间：　　 年　　月　 日
　　第2针接种时间：　　 年　　月　 日
　　第3针接种时间：　　 年　　月　 日
　　让我们共同努力，创建一个健康幸福的未来！

　　学生同意接种（签字）：　　　　
　　　 疾病预防控制中心　　　　　　　　　　　　年　　月　 日

　　学生姓名：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （学生联）

　　乙肝疫苗接种单

针次	预约时间	接种时间	接种医生签名
第一针
第二针
第三针

　　附表 4
　　乙肝疫苗免疫接种登记表

　　 　 市（州）　　　 县（区）　　　　　　 （院）校　　年级　　　　　专业　　 班

编号

姓　名

性别

班级

既往乙肝疫苗免疫史（针次）

本次接种日期

疫苗批号

0

1

2

3

不详

第1针次

第2针次

第3针次

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