1.姓名： 如果患者是儿童，请列出监护人姓名：
2.性别：□男 □女
3.年龄： （年/月/日） □阴历 □阳历
4.发病日期： （年/月/日）
5.居住地： 省 市 县（区） 街（路） 号
6.移动/家庭/办公电话
3、现病史：
4、既往病史：
5、流行病史：周围是否有类似病人□有 □无
如果有，人数： 人 是：□同学 □家人 □其他
6、发病后出现过的症状
症状
| 有
| 无
| 不清楚
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| 症状
| 有
| 无
| 不清楚
| 1.发热
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| 7.呼吸困难
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| 2.咳嗽
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| 8.头痛
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| 3.流涕
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| 9.乏力
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| 4.咽喉痛
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| 10.肌肉酸痛
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| 5.咳痰
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| 11.腹痛
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| 6.胸痛
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| 12.腹泻（每天稀便≥3次）
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