填表说明
1．姓名：根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺，儿童取名后应及时补充记录。
2．出生日期：按阳历填写。
3．监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。
4．家庭现住址：应详细填写至门牌号。
5．户籍住址：只填写至乡级。
6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。
7．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用1表示，右侧用2表示；“有效日期”指有效截止日期。
8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。
9．接种二类疫苗时，按上述内容进行登记。
附件2-7：
广东省传染病报告和处理服务项目实施方案
一、目标
辖区内传染病疫情报告率达100％；传染病疫情报告及时性达100％。
二、 服务对象
辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。
三、实施机构
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站。
四、 服务内容
（一） 发现、登记。
规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。
（二） 报告。
1. 报告程序与方式。
已开通传染病网络直报系统的单位，在规定时间内使用该系统报告；未开通网络直报系统的单位，按相关要求通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡至辖区疾病预防控制机构。根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应依据《
突发公共卫生事件应急条例》向上级卫生行政部门报告。
2. 报告时限。
发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于2小时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。
对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。
3. 做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。
（三） 处理。
1. 病人处置。对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。
2. 消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。
3. 病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。
4. 密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。
5. 协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。
五、 服务流程（略）
六、 服务要求
（一） 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。
（二） 传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。
（三） 做好相关服务记录，《传染病报告卡》应至少保留3年。
七、 考核指标及解释
（一） 传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100％。
（二） 传染病疫情报告及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数×100％。
附件2-8：
广东省高血压患者社区防治项目实施方案
高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2002广东省居民营养和健康状况调查结果显示我省15岁及以上常住居民高血压患病率为11.7%，结合2000年第五次全国人口普查广东省的人口数据，估计全省有高血压患者700多万人，而我省高血压患者的知晓率、治疗率、控制率分别为30.3%、24.8%、6.9%，仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓。为贯彻落实《
国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》文件精神，加强我省社区卫生服务机构对于高血压疾病的防治，为高血压人群提供防治指导，现制订《广东省高血压社区防治指导实施方案》。
一、指导思想
加强政府领导和投入，以社区为平台，以疾病管理为依据，以疾病治疗、健康促进和行为干预为手段，逐步降低患者血压水平，减少或延缓心脑血管并发症的发生，降低致死率和致残率，从而降低疾病负担、提高居民健康水平，促进社会和谐发展。
二、目标
（一）普及高血压防治知识和技能，倡导居民建立健康生活方式，提高居民高血压防治意识和防治能力，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，实现血压控制。
（二）加强我省高血压防治人才队伍建设，提高社区卫生服务机构高血压管理能力，建立覆盖全省的高血压防治网络，建立适合我省特点的高血压社区防治模式和考核评价指标体系。
三、项目实施范围
全省各市、县（区、市）。
四、组织机构与职责
（一）卫生行政主管部门。
各级卫生行政部门设立高血压防治领导小组并设立工作办公室，领导、组织和协调辖区内高血压综合防治工作，组织制定全省高血压社区综合防治方案，加强对高血压社区管理的政策支持和经费投入。
（二）省疾病预防控制机构。
组织制定全省高血压社区综合防治工作计划和技术方案；对地市级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省高血压社区综合防治工作实施，并进行质量控制、督导、考核和评估。
（三）市级疾病预防控制机构。
根据全省工作计划安排，制定本市高血压社区综合防治年度工作计划并组织实施；对区（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训；负责全市高血压社区综合防治工作的实施并进行质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析本市高血压防治工作实施情况，制订适宜的防治策略和措施，为制订相关政策提供依据。
（四）县（区）级疾病预防控制机构。
根据全市工作计划安排，制定本县（区）高血压社区综合防治工作计划并组织实施；对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治技术；对辖区内高血压社区综合防治工作进行督导、考核和评估。
（五）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）。
掌握本社区高血压及相关危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区高血压防治的实施计划；建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行病情评估和分类；对高血压患者实施分类随访管理，并为患者开具健康处方；对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价；开展高血压防治相关健康教育。
五、工作内容和流程
（一）高血压患者筛查与建档。
1.高血压筛查。
1.1对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压；对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊；对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。
1.2健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。
1.3收集社区内已确诊患者信息，通过家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息，建立高血压专档。
2.建立高血压患者健康档案。
2.1高血压患者健康档案内容。
健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、高血压患者管理记录和其他医疗卫生服务记录。
2.2高血压患者健康档案的建立。
（1）社区居民到社区卫生服务机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。
（2）明确诊断高血压患者，进一步建立高血压患者专档， 由社区卫生服务机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为社区内高血压人群建立高血压患者专档并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建立电子化健康档案。
2.3居民健康档案的使用。
（1）已建档居民到社区卫生服务机构复诊时，应持《居民健康档案信息卡》，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。
（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（4）所有的服务记录由社区责任医生统一汇总、及时归档。
（二）高血压患者规范化管理。
高血压的规范化管理，包括药物治疗、非药物治疗、并发症的处理等严格按照《中国高血压防治指南（2005年修订版）》的要求进行，并由社区责任医生结合患者病情进行随访或转诊。
1.药物治疗。
严格按照《中国高血压防治指南（2005年修订版）》中药物治疗的目标、降压药物选择和治疗原则进行个体化治疗方案的制订，并进行治疗随诊，评估治疗反应，及时调整治疗方案。
2、非药物治疗。
对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，关注重点包括：
2.1膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
2.2身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
2.3限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。
2.4戒烟指导：对高血压病情严重者，应加大对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
3．定期随访。
高血压患者年度随访要求是结合高血压血压分级和危险分层，采取分层随访管理，社区卫生服务机构每年要提供至少四次随访。
3.1测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
3.2测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。
3.3了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。
3.4对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3.5对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）高血压患者健康体检。
高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。
六、考核工作
通过查阅资料、座谈、调查等方法对社区高血压防治工作进行考核和评估，提出改进意见，以提高防治工作效果，具体考核指标如下：
1.高血压患者管理率＝年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数×100%。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标）。
2.高血压患者规范管理率＝按照规范进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
3.管理人群血压控制率＝血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
附件2-9：
广东省糖尿病患者社区防治项目实施方案
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的疾病，血糖长期控制不佳可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾脏、神经损害或器官功能不全或衰竭，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2002年广东省居民营养和健康状况调查结果显示，我省20岁及以上常住居民糖尿病患病率为3.8%、空腹血糖受损率为2.2%，结合2000年第四次全国人口普查广东省的人口数据，估计全省有糖尿病患者122万人、空腹血糖受损患者47万人，目前处于国内中等水平，并且患病年龄有年轻化趋势，如不及时采取防治，将会对我省人口素质和劳动力水平产生影响。因此，为贯彻落实《
国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》文件精神，加强我省社区卫生服务机构对于糖尿病疾病的防治，为糖尿病人群提供防治指导，现制订《广东省糖尿病患者社区防治指导实施方案》，请各地市结合实际情况参照执行。
一、指导思想
加强政府领导和投入，以社区为平台，以健康管理和疾病管理为依据，以疾病治疗、健康促进和行为干预为手段，尽早和尽可能控制好患者的血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖等并发症的危险因素，减少或延迟并发症的发生，从而降低致死率和致残率，降低疾病负担、提高居民健康水平，促进社会和谐发展。
二、目标
（一）普及糖尿病防治知识和技能，倡导居民建立健康生活方式，提高居民自我监测血糖意识和糖尿病自我管理能力，降低糖尿病患者并发症的危险因素水平和发病风险，减少死亡和残疾。
（二）加强我省糖尿病防治人才队伍建设，提高社区卫生服务机构糖尿病管理能力，建立覆盖全省的糖尿病防治网络，建立适合我省特点的糖尿病社区防治模式和考核评价指标体系。
三、项目实施范围
全省各市、县（区、市）。
四、组织机构与职责
（一）卫生行政主管部门。
各级卫生行政部门设立糖尿病社区管理服务领导小组并设立工作办公室，领导、组织和协调辖区内糖尿病社区管理工作，组织制定全省糖尿病社区管理工作方案，加强对糖尿病社区管理的政策支持和经费投入。
（二）省疾病预防控制机构。
组织制定全省糖尿病社区管理工作计划和技术方案；对地市级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省糖尿病社区管理工作实施，并进行质量控制、督导、考核和评估。
（三）市级疾病预防控制机构。
根据全省工作计划安排，制定本市糖尿病社区管理年度工作计划并组织实施；对区（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训；负责全市糖尿病社区管理工作的实施并进行质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析本市糖尿病社区管理工作实施情况，制订适宜的防治策略和措施，为制订相关政策提供依据。
（四）区（县）级疾病预防控制机构。
根据全市工作计划安排，制定本区（县）糖尿病社区管理工作计划并组织实施；对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治技术；对辖区内糖尿病社区管理工作进行督导、考核和评估。
（五）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）。
掌握本社区糖尿病及相关并发症危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区糖尿病社区管理的实施计划；建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；建立糖尿病患者管理信息库，对糖尿病患者进行病情评估和随访管理，并为患者开具健康处方；对社区糖尿病管理工作进行质量控制和效果评价；开展糖尿病相关健康教育。
五、工作内容和流程
（一）糖尿病患者筛查，实现早期发现糖尿病。
1.1 对重点人群进行糖耐量异常、空腹血糖受损高危人群的筛查，推荐采用OGTT，并对异常者进行强化生活方式和药物干预，延缓糖尿病进程。重点人群的范围请参照《中国糖尿病防治指南》中2型糖尿病高危人群的筛查与干预一节。
1.2 加强重点人群中糖尿病人群的筛查，以尽早发现糖尿病，推荐采用空腹血糖或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖测定方法，重点人群的范围请参照《中国糖尿病防治指南》中糖尿病的三级预防。
1.3 通过干部体检、职工体检以及收集社区已确诊糖尿病患者等方式，收集患者信息。
2.建立糖尿病患者健康档案。
2.1糖尿病患者健康档案内容。
健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、糖尿病患者管理记录和其他医疗卫生服务记录。
2.2糖尿病患者健康档案的建立。
（1）社区居民到社区卫生服务机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。
（2）明确诊断糖尿病患者，进一步建立糖尿病患者专档， 由社区卫生服务机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为社区内糖尿病患者建立患者专档并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建立电子化健康档案。
2.3居民健康档案的使用。
（1）已建档居民到社区卫生服务机构复诊时，应持《居民健康档案信息卡》，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。
（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（4）所有的服务记录由社区责任医生统一汇总、及时归档。
（二）糖尿病患者规范化管理。
对明确诊断为糖尿病的患者，项目社区医生根据《中国糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行，实施规范化管理，具体内容包括：
1．糖尿病治疗。
糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层面含义是：糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗。“综合性”的第二含义是：糖尿病的治疗应该是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗，具体内容包括：
1.1生活方式的干预。
（1）膳食指导：要注意以下几个方面，一是要控制体重在正常范围内；二饮食治疗应个体化，除考虑饮食治疗的一般原则外，还要考虑糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好；三控制膳食摄入三大营养素供能比在适当的范围内，限酒限盐。
（2）身体活动指导：糖尿病患者运动应适量、经常性和个体化。医务人员在制订糖尿病患者的运动方案时，要综合考虑患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景等因素，制订个体化的运动形式和运动量，教育糖尿病人要将体力活动融入到日常生活中，同时指导病人如何在运动中监测心率、呼吸以及自我感知，从而控制运动强度和运动量。
（3）戒烟指导
需要对糖尿病患者开展深入广泛的宣传教育活动，采取积极有效的干预措施，说服糖尿病患者不吸烟及鼓励帮助其戒烟。干预措施包括行为重塑和药物戒烟。
1.2高血糖控制。
根据《中国糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行。
1.3 糖尿病急慢性并发症的防治。
根据《中国糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行。
2.糖尿病随访管理。
对确诊的2型糖尿病患者，基层医疗卫生机构要提供每年至少4次的面对面随访管理。
2.1对所有2型糖尿病患者在随访管理时测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如：血糖＞16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心慌、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分）；体温超过39度或有其他的突发异常，如视力突然骤降及处于妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等，出现以上危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊的患者，基层医疗卫生机构应在2周内主动随访其转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
2.2测量身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。
2.3了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0 mmol/L）或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，两周时随访；对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况；对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发以及原有并发症无加重的患者，每年至少进行4次面对面的随访管理。
