填报说明：1、填报时一人一表，一式四份，其中，企业留存一份，省、市（州、地）、县（市、区）三级环境监察机构各备案一份。
2、填报对象：（1）已参加2008年12月1日至5日环境保护部举办的第六期企业环境监督员培训班培训并取得合格证书的人员（填报时附上培训证书复印件）；（2）未参加过培训但被企业确定为企业环境管理总负责人和环境监督员的人员。
3、登记表中登记单位为县级环保部门，登记管理单位意见为县级环保部门意见。
附件二：
企业环境监督员制度试点工作季报表（试行）
一、基本情况 年 月
治 理 设 施 运 行
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治理设施名称
| 设计月
处理量
| 月正常运行小时数
| 实际月
处理量
| 有 无
运行记录
| 有无监测记 录
| 设施运行费 用
| 是 否
维护检修
| 有无管理考核制度
| 有无专职
管理人员
| 月巡查
次 数
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报 告 制 度
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类 别
| 是否出现
| 是否报告
| 详细情况（无相关情况的不填写）
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1、污染物处理设施拆除、闲置停运或故障；
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2、污染物处理设施达不到处理要求，污染物超过国家或地方标准；
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3、环境污染事故；
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4、环境安全隐患；
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5、在线监测（监控）装置运行异常；
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6、其它违反环保法律法规的行为。
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污染物
排放及削减情况
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| 废 水
| 废 气
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排放因子
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排放浓度
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排放量
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削减量
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