专利名称

申请国别

申 请 号

是否授权

申 请 人

申 请 日

联 系 人

电　　话　

地　　址

邮　 编

代理机构

名　称

代理时间

有无涉外资格

代 理 人

实际发生金额（万元）

申请资助金额（万元）

申请人：　　

（单位）盖章：

（个人）签名：

身份证号码：

年　　月　　日　　

省知识产权局审批意见：

年　　月　　日