企业名称

许可证编号

注册地址

使用权：□自有产权，□租赁

仓库地址

使用权：□自有产权，□租赁

企业类型

□法人批发，□非法人批发，□零售连锁总部，□零售连锁分部。

经营范围

□中药材，□中药饮片，□中成药，□化学原料药，□化学药制剂，□抗生素原料药，□抗生素制剂，□生化药品，□生物制品，□麻醉药品，□第一类精神药品，□第二类精神药品，□医疗用毒性药品，□蛋白同化制剂和肽类激素，□疫苗，□诊断试剂。

人员情况

人员

姓名

学历

职称

执业药师

法定代表人

□大学□大专□中专□其它

□是□否

企业负责人

□大学□大专□中专□其它

□是□否

质量负责人

□大学□大专□中专□其它

□是□否

质量部长

□大学□大专□中专□其它

□是□否

企业从业人员总数（ ）人。其中从事质量管理、验收、养护人员（ ）人，执业药师（ ）人，主任药师（）人，副主任药师（）人，主管药师（ ）人，药师（ ）人，药士（ ）人；执业中药师（ ）人，主任中药师（ ）人，副主任中药师（ ）人，主管中药师（ ）人，中药师（ ）人，中药士（ ）人。

办公仓库情况

办公营业场所面积：　　　　㎡。仓库高度　　米，总面积　　　　 ㎡；其中阴凉库　 个，面积　　 ㎡，常温库　个，面积　　 ㎡，冷库容积　　　立方米，中药材库　　　　㎡，中药饮片库　　 ㎡。

设

施

设

备

暖气数量：　 ，其中阴凉库暖气数量：　 ，常温库暖气数量：　 。

空调数量：　台　P，其中阴凉库空调数量：　台　P，常温库空调数量：　台　匹。

其它温度调节设施及数量：

标准货架规格和数量：　　　　　　　　能否满足本公司药品存放：

温湿度检测设施及检测点数量：　

避光设施及数量：　

通风设施及数量：　　　　　

药品质量管理软件名称及联网计算机数量：

药品运输车及设施：

法定代表人签名：　　　　　　　　 （加盖公章处）　　　 年　月　日

换

证

机

关

审

查

意

见

经办人

审查意见

年　 月　 日

部门负责人

审核意见

年　 月　 日

分管局长

审批意见

年　 月　 日

会议审查

意见

年　 月　 日

核定许可登记事项内容

企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人

质量负责人

企业负责人

经营方式

经营范围

□中药材，□中药饮片，□中成药，□化学原料药，□化学药制剂，□抗生素原料药，□抗生素制剂，□生化药品，□生物制品，□麻醉药品，□第一类精神药品，□第二类精神药品，□医疗用毒性药品，□蛋白同化制剂和肽类激素，□疫苗，□诊断试剂

许可证编号

许可证流水号

许可证有效期

自　　年　月　日至　　年　月　日