被抽样取证人：　　　　　　　 年　月　日


　　注：本通知书一式二联，第一联随案，第二联交证据持有人抽样取证物品清单

　　单位（公章）：

名　称	数　量	品　级	规　格	型　号	形　态	备　注

　　被抽样取证人：　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　拒绝签字情况及理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　抽样取证人员：　　　　 、　　　　　　　　 年　月　日

　　注：本清单一式二联，第一联随档，第二联交证据持有人


　　　　　　：
　　你（单位）因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　行为，违反了《……法》　　　 　　的规定，本机关于　　年　月　日对抽样取证物品清单所列物品进行了抽样取证，经抽样取证　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
　　依照《……法》　　　 的规定，对抽样取证物品处理清单所列物品予以　　　　　　。

　　附：

　　被抽样取证人：　　　　　　　 年　月　日


　　注：本通知书一式二联，第一联随案，第二联交证据持有人抽样取证物品处理清单

　　单位（公章）：

名　称	数　量	品　级	规　格	型　号	形　态	备　注

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