姓　 名

性　别

民　 族

照片

（二寸近期免冠）

出生年月

籍　贯

政治面貌

身份证号

参加工作

时　　间

学　　历

学　位

职　　称

工作单位

职　　务

何时何地

受过何种

奖励

工 作 简 历

主要先进事迹

推荐意见

所在单位

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　 日

部门审核意见

县级政府卫生（药监）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　 日

部门审核意见

地级政府卫生（药监）

（盖章）

年　　月　 日

审核意见

（药监、中医药）部门　 省级政府卫生

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日

审批意见　　　　　　　 评选工作领导小组　　 先进集体和先进个人

全国医药卫生系统

（盖章）

年　　月　 日