（五）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等）。

　　（六）遵守新农合管理规定的承诺书。

　　（七）参合农民就诊管理措施。

　　（八）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。

　　四、时间安排

　　凡上述申报范围内的医疗机构，愿意承担新农合定点医疗服务的，请于2009年10月30日前，向省卫生厅报送《河南省省级新型农村合作医疗定点医疗机构申请书》（见附件）等有关申报材料。逾期不提出申请者，视为自动放弃，不作为省级新型农村合作医疗定点医疗机构。

　　省卫生厅组织人员对各单位进行检查验收合格后，颁发定点医疗机构资格证书，并与其签订新型农村合作医疗服务协议。

　　联 系 人：石颢　李姝

　　联系电话：0371-65897950，65897932（传真）

　　电子邮箱：shihao203@126.com

　　附件：2010年度河南省省级新型农村合作医疗定点医疗机构申请书


　　附件

　　申请单位
　　申请时间



　　一、“新型农村合作医疗管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。
　　二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
　　三、申请省级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料
　　（一）申请报告。
　　（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。
　　（三）2010年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括2009年度工作总结。
　　（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等）。
　　（五）遵守新农合管理规定的承诺书。
　　（六）参合农民就诊管理措施
　　（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。

单位名称
机构代码							法人代表
所有制形式							机构类别
单位地址
新型农村合作医疗管理机构
主管领导						联系电话
联系人						联系电话
执业许可证号
卫生技术人员构成		总人数		副高以上职称				中级职称			初级职称
	医　　生
	护　　士
	医技人员
	其他人员
	合　　计

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