填表说明
1．姓名：根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺，儿童取名后应及时补充记录。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。
4．家庭现住址：只填写至乡级。
5．户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字1上划“√”，若不同，请具体填写只填写至乡级。
6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。
7．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用1表示，右侧用2表示；“有效日期”指有效截止日期。
8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。
9．接种二类疫苗时，按上述内容进行登记。
陕西省基本公共卫生慢性病（高血压、
2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案（试行）
根据《
国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标
（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。
（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。
（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容
（一）高血压管理
1．高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3．高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（二）2型糖尿病管理
1．2型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖＞16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
①对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3．2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
四、服务流程
（一）高血压管理
1．高血压筛查流程图（略）
2．高血压患者随访流程图（略）
（二）2型糖尿病管理（略）
五、组织实施
（一）职责分工
1．省级卫生行政部门负责全省慢性病综合管理工作的部署、督导与考核。
2．市级卫生行政部门负责制定本市的实施方案，对辖区各县（区）的工作进行督导、考核和评估。
3．各县（区）卫生行政部门负责项目的组织实施和制定具体的实施方案，统一印制体检年检表和随访表，加强对有关管理及临床医生的技术业务培训，保障慢性病（高血压、2型糖尿病）综合管理工作的质量与水平。督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效益、高质量的开展工作。
4．乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
（二）实施要求
1．高血压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2．、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3．乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
4．积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务
5．加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。
6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
六、资金安排
1．慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经费。
2．县（区）财政局要及时、足额拨付患者管理、登记、随访、健康教育和康复指导等费用，不得因经费问题延误工作进度。
3．各地要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。
七、项目监督与评估
全省将慢性病（高血压和2型糖尿病）患者管理工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，并按照全省公共卫生服务考核办法进行考核。
（一）省级监督指导每年进行1-2次，并对市级考核结果进行抽查和复核。
（二）各设区市卫生局对县（区）每半年进行一次监督指导，并对各县（区）的考核结果进行抽查和复核。
（三）县（区）卫生行政部门负责辖区所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构项目的日常质量监控及全面考评工作。
（四）考核指标
1．高血压管理
①高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。
②高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
③管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
2．糖尿病管理
①糖尿病患者健康管理率＝年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。
②糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
③管理人群血糖控制率＝最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
附表：1.高血压患者随访服务记录表
2.2型糖尿病患者随访服务记录表
附表1：
高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
|
随访方式
| 1门诊 2家庭 3电话 □
| 1门诊 2家庭 3电话 □
| 1门诊 2家庭 3电话 □
| 1门诊 2家庭 3电话 □
|
症
状
| 1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
| □/□/□/□/□/□/□/□
| □/□/□/□/□/□/□/□
| □/□/□/□/□/□/□/□
| □/□/□/□/□/□/□/□
|
其他：
| 其他：
| 其他：
| 其他：
|
体
征
| 血压（mmHg）
| | | | |
体重（kg）
| ／
| ／
| ／
| ／
|
体质指数
| | | | |
心 率
| ／
| ／
| ／
| ／
|
其 他
| | | | |
生
活
方
式
指
导
| 日吸烟量（支）
| ／
| ／
| ／
| ／
|
日饮酒量（两）
| ／
| ／
| ／
| ／
|
运 动
| 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
| 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
| 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
| 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
|
摄盐情况
（克/天）
| ／
| ／
| ／
| ／
|
心理调整
| 1良好 2一般 3差
| □
| 1良好 2一般 3差
| □
| 1良好 2一般 3差□
| 1良好 2一般 3差□
|
遵医行为
| 1良好 2一般 3差
| □
| 1良好 2一般 3差
| □
| 1良好 2一般 3差□
| 1良好 2一般 3差□
|
辅助检查*
| | | | |
服药依从性
| 1规律2间断3不服药□
| 1规律2间断3不服药□
| 1规律2间断3不服药□
| 1规律2间断3不服药□
|
药物不良反应
| 1无 2有 □
| 1无 2有 □
| 1无 2有 □
| 1无 2有 □
|
此次随访分类
| 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
| 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
| 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
| 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
|
用
药
情
况
| 药物名称1
| | | | |
用法
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
|
药物名称2
| | | | |
用法
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
|
药物名称3
| | | |
|
用法
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
|
其他药物
| | | | |
用法
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
|
转
诊
| 原 因
|
|
|
|
|
机构及科别
|
|
|
|
|
下次随访日期
| | | | |
随访医生签名
| | | | |
