附件3：
　　麻黄碱复方制剂异常销售情况表

　　填报企业：　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　填报时间：

序号	药品名称	规格	批号	购买单位	购买数量	购买方资质索取及核实异常情况	现金支付情况	发货目的地和证照地址不一致情况	到货核实对方不确认情况	备注

第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页