填报人： 联系电话： 审核人： 填报时间：

　　附件3
　　乡村医生执业证书注销注册人员情况汇总表
　　市卫生局（盖章）：

县（市、区）	乡镇名称	姓名	性别	出生年月	身份证号码	原乡村医生执业证书号码	原注册村级卫生机构名称	乡村医生联系方式	注销注册原因

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