江苏省卫生厅办公室关于在全省试行医院感染预防控制标准操作规程（SOP）的通知
（苏卫办医〔2009〕62号）
各市卫生局，厅直属有关医院：
为促进广大医务人员全面落实医院感染防控措施，加强医院重点部门、重点环节的医院感染管理，我厅组织专家有针对性地研究制定了医院感染预防、控制、管理的标准操作规程（简称SOP，Standard Operation Procedure），将医院感染预防控制中的关键控制点、操作步骤进行细化、量化和优化，用以指导和规范医务人员临床日常工作。经研究，我厅将遴选部分标准操作规程在全省部分二、三级医院试行，现就试行工作提出以下要求。
一、加强组织协调。各试点医院要从保障医疗安全和医疗质量的高度，充分认识推行医院感染预防控制SOP的重要意义，分管院长要亲自负责，建立全面的工作体系，由院感科牵头协调医务、护理、总务、设备等部门按职责分工承担试行工作任务，并承担相关落实责任。要重点落实临床科室主任和护士长的医院感染管理责任，加强组织领导，加强协调配合，切实把医院感染预防控制SOP试行工作落到实处。
二、加强宣传培训。各试点医院在启动SOP试点前，要利用各种形式切实做好贯彻实施的宣传工作，要对相关科室负责人和医务人员进行广泛充分动员，要集中时间组织医务人员就SOP试行的意义、工作程序、方法要求以及相关知识进行培训并对SOP实施前情况进行调查，统一思想认识，统一实施步骤，统一规范要求，层层培训、精心组织，确保试行的医院感染预防控制措施科学、规范、可操作，务求取得实效。
三、加强调查研究。试行工作必须坚持实事求是的原则。SOP是在实际临床工作中可以实现的最优化的操作程序设计，是经过不断实践总结出来的经验，医院感染管理专职人员要本着“来自临床、为了临床、依靠临床”的宗旨，深入临床一线调查研究，通过各种渠道，广泛听取和采纳临床一线医务人员的意见，发现问题及时分析改进，结合实际提出合理可行的改进意见，并按改进后的SOP执行。
四、加强指导督促。各试点医院须在今年8月底前启动这项工作，9月完成SOP试点项目的宣传培训，10-12月进入实施阶段，边试行，边改进。试行过程中各相关医院要按照SOP规定的流程和要求执行，医院感染管理专职人员全程现场指导，及时总结反馈。各市卫生局要积极督促辖区内医院开展SOP的试行工作，督促各试点医院的实施进度，同时充分发挥市级院感质控中心的作用，组织专家切实加强对SOP试行工作的指导。
