2、医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；
4、专科的现状（专科人员数、床位数、专科（病）年工作量及病人收治数、专科已开展的主要技术项目（包括手术）、技术水平、学科带头人知名度、专科人员结构及梯队状况、论文发表及科研成果获奖情况、现有的主要设备、设施及使用情况、专科今后发展目标及其可行性等）。
注：申请专病诊疗中心的“专科现状”只填写与本专病有关的情况。
三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
四、本申请书一式10份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。
一、医疗机构基本情况
医疗机构基本情况
| 医院名称
|
|
地 址
| | 邮政编码
| |
性 质
| 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：
|
医院等级
| （ ）级（ ）等
|
编制床位
|
|
|
|
职工总人数
|
| 卫技人员数
|
|
法人代表
|
| 联系电话
|
|
专科联系人
|
| 联系电话
|
|
电子信箱
|
|
前三年住院人次
（人次/年）
| 年
|
| 年
|
| 年
|
|
前三年住院手术
人次
（人次/年）
| 年
|
| 年
|
| 年
|
|
前三年门急诊人次
（人次/年）
| 年
|
| 年
|
| 年
|
|
二、专科基本情况表
专科名称
| | 专科设置时间
| |
是否为临床重点专科：省级□ 市级□ 否□
|
专科床位数
|
| 专科床位 利用率
|
|
近三年运行情况
| 专科年门诊
人 次
| 专科年出院人 数
| 专科年手术
人 次
| 年接受转诊率
| 治愈好转率
|
年
|
|
|
|
|
|
年
|
|
|
|
|
|
年
|
|
|
|
|
|
近三年是否发生过医疗事故：是□，否□； 例数： ，其中二级以上医疗事故： 例
|
专科技术优势
及特色
| |
