六、其它问题
口罩型号 厂家：
陪同人签字： 日期： 监督员签字： 日期：
附件3：
医疗机构甲型H1N1流感防控工作监督检查表
（适用未设置感染性疾病科的医疗机构，
托幼机构、中小学校医务室除外）
机构名称
1、门急诊入口是否设置预检筛查室（点）： 是 否
2、预检筛查室（点）配备的用品包括：①口罩 ②快速手消毒液 ③远红外线体温测量装置 ④体温计 ⑤手套 ⑥防护服 ⑦其他
3、负责发热筛查工作的人员是否为接受培训的医务人员： 是 否
4、预检筛查医务人员防护（至少为前二项）：①外科口罩 ②工作服 ③隔离衣 ④工作帽
5、体温达到37.5 ℃的病人是否发放口罩： 是 否
6、医疗机构是否接诊发热病人： 是 否
7、接诊发热病人的条件是：①传染病接诊室 ②相对独立的诊室 ③普通诊室 ④其他
8、是否有发热病人登记本，对就诊的发热病人进行登记内容包括：①姓名 ②性别
③年龄 ④住址 ⑤联系方式 ⑥流行病学史 ⑦其他
9、医务人员是否知晓甲型H1N1流感诊断标准（询问）： 是 否
10、是否备有隔离室用于对可疑病人的就地隔离： 是 否
11、隔离室是否具备如下条件：①标示明确 ②相对独立 ③空气消毒：A紫外线 B空气消毒机 ④净手设施 ⑤其他
12、是否建立防控甲型H1N1流感病例就诊及转运流程： 是 否
13、备有必要防护用品（一周量，按参与预检分诊工作人员数定）：①外科口罩 ②医用防护口罩 ③手套 ④隔离衣或防护服 ⑤鞋套 ⑥防护眼镜或面罩 ⑦其他
14、建立相关规章制度：①预检分诊工作制度 ②应急处置预案
15、组织甲流防控工作培训：①进行过培训 ②有相关培训材料
其他问题（疫情报告、消毒隔离、医疗废物等）：
陪同人签字： 日期： 监督员签字： 日期：
附件4：
疾病预防控制机构甲型H1N1流感防控工作监督检查表
机构名称：
查大项
| 检查依据
| 检查内容
| 检查结果
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组织管理
| 《卫生部办公厅关于开展甲型H1N1流感防控措施落实情况监督检查的通知》
| 是否制定防控甲型H1N1流感的应急预案及相应的工作制度
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是否建立甲型H1N1流感防控工作责任制、责任追究制
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是否成立防控工作领导小组和应急技术队伍
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疫情检测开展情况
| 《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《甲型H1N1流感监测方案（第一版）》
| 1、是否开展规定范围内的甲型H1N1流感及流感样病例监测
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2、甲型H1N1流感及流感样病例监测结果，按时汇总、上报
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3、是否收集国内外甲型H1N1流感防控信息资料
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疫情报告及管理
| 《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》
| 1、甲型H1N1流感等传染病疫情报告制度
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2、有专人管理甲型H1N1流感疫情报告
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3、疫情报告人员是否知晓甲型H1N1流感疫情报告时限
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4、疫情网络直报系统是否运行正常
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5、是否制订与相关部门的疫情通报制度
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现场流调处理情况
| 《传染病防治法》
| 1、对甲型H1N1流感病例进行流调，流调符合要求
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2、对密切接触者开展了相应的追踪和医学观察
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3、开展消毒工作，消毒工作符合要求
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4、甲型H1N1流感病例标本采集、储存、包装、运送是否符合有关规定和要求
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5、有相应的防护物资储备，储备充足
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实验室管理
| 《病原微生物实验室生物安全管理条例》
| 1、有实验室生物安全管理制度
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2、实验室设施、布局及相关配置情况
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3、安全设备及个体防护情况
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4、甲型H1N1流感及流感样病例样本采样、检测、上报及样本管理情况
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5、实验室有关人员生物安全培训情况
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6、感染控制及消毒工作等实验室安全相关内容（标识、门禁系统等）
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7、实验室废弃物处理情况
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8、相关检测试剂和耗材的储备
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指导培训情况
| 《传染病防治法》
| 1、指导辖区内甲型H1N1流感疫情预防控制工作情况；
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2、开展下级机构人员甲型H1N1流感流行病学调查、监测、消毒处理和实验室检验等技术培训情况
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3、甲型H1N1流感防控知识健康教育情况
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医疗废物管理
| 《医疗废物管理条例》
| 1、有无医疗废物处理制度
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2、有专门的部门或人员负责医疗废物管理
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3、医疗废物暂时贮存场所是否符合规范要求
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4、医疗废物专用包装物是否符合要求
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5、医疗废物处置、移交记录是否符合要求
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6、医疗废物暂存存贮场所是否与生活垃圾分开存放处理
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7、医疗废物转运工具是否在指定地点及时进行清洗和消毒
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