山东省煤矿企业安全生产管理人员（初训）资格审查表
姓名
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| 曾用名
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| 本人近照
（2寸）
| 出生年月
| 年 月 日
| 身份证号
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| 学历
（专业）
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| 职称（专业）
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| 现工作单位
| | 矿长资格证
| 证号
| | 有效期至
| 年 月 日
| 安全资格证
| 证号
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| 有效期至
| 年 月 日
| 学
习
工
作
经
历
|
| 市、县、乡镇煤矿
| 省属煤矿
|
县（市、区）煤炭管理部门核实意见：
（
年 月 日（公章）
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设区的市煤炭管理部门复核意见：
年 月 日（公章）
|
省属矿业集团公司核实意见：
年 月 日（公章）
| 山东省煤炭工业局审查意见
|
年 月 日（公章）
|
安全资格培训报名回执
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